Bericht über die internationale Fachtagung "Autonomie in Abhängigkeit"

Am 5. und 6. Mai 2007 fand im Tagungszentrum der Katholischen Akademie in Berlin die Tagung "Autonomie in Abhängigkeit - kritische Anfragen an biomedizinische Diskurse aus advokatorischer Perspektive" statt.
Die Tagung wurde vom Institut Mensch, Ethik und Wissenschaft (IMEW) organisiert und von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) gefördert. Tagungsprogramm

Referentinnen und Referenten aus den Disziplinen Ethik, Philosophie, Theologie, Medizin, Rehabilitationswissenschaft, Psychologie, Soziologie, Behindertenpädagogik, Biologie und Humangenetik gewährleisteten mit ihren Beiträgen nicht nur einen umfassenden interdisziplinären Zugang zum Tagungsthema, sondern verdeutlichten aufgrund ihrer unterschiedlichen Herkunft aus den Bereichen Forschung und Praxis die vielfältigen Bezüge aber auch Brüche und Widersprüche zwischen Theorie und Praxis.

So ist einerseits der Begriff der Autonomie grundlegend für das moderne Verständnis menschlicher Existenz. Die im allgemeinen unhinterfragte Vorstellung, dass der Mensch als rationales und sich selbst kontrollierendes Wesen seine individuellen Interessen erkennt und selbstbestimmt und verantwortungsvoll Entscheidungen trifft, die im weiteren sein Handeln begründen, bildet zunehmend die Grundlage für (neoliberale) sozial- und gesundheitspolitische Entscheidungen und gesellschaftliche Praktiken. Dass der Autonomiebegriff dabei nicht eindeutig und ahistorisch ist, sondern unterschiedliche Konzepte umfasst, verdeutlichte Thomas Zoglauer (Cottbus) in seinem Vortrag. So sei Autonomie einerseits Selbstgesetzgebung (Kant). Andererseits könne Autonomie in Anlehnung an die von Isaiah Berlin getroffene Unterscheidung von positiver und negativer Freiheit entweder Wahlfreiheit (z.B. Robert Kane) oder Abwesenheit von Zwang (z.B. John Stuart Mill) bedeuten.

Auch in der Medizinethik ist Autonomie zu einem Schlüsselbegriff geworden, der sich gegen ein paternalistisches Verhältnis von Arzt und Patient richtet. Das Recht auf Selbstbestimmung findet dadurch Anwendung, dass jede medizinische Maßnahme der vorherigen Einwilligung des Patienten bedarf. Mit der individuellen Entscheidung geht eine Individualisierung von Verantwortung einher: Die Folgen einer medizinischen Behandlung bzw. ihrer Unterlassung werden nicht dem Experten, sondern allein dem Patienten zugeschrieben. Die Zuschreibung von Verantwortung ist eine zentrale Funktion des Autonomiebegriffs. Als wirkungsvolles Instrument zur Stärkung der Patientenautonomie gilt z.B. die Patientenverfügung, in der eine Person vorsorglich festlegt, welche medizinischen Maßnahmen durchgeführt oder unterlassen werden sollen für den Fall, dass sie selbst nicht mehr einwilligungsfähig ist. Aber auch prädiktive Gendiagnostik wird als Verwirklichung des Rechts auf Selbstbestimmung betrachtet, das darin besteht, Zugang zu genetischen Informationen zu erhalten aber auch das Recht auf Nicht-Wissen umfasst.

Andererseits tritt gerade in der medizinischen Praxis die Ambivalenz des Autonomiebegriffs deutlich zutage: So führen Krankheiten (z.B. Demenz) oder körperliche und kognitive Beeinträchtigungen häufig zu Abhängigkeiten, die nicht nur das gesellschaftspolitische und medizinethische, sondern auch das individuelle Verständnis von Autonomie in Frage stellen. Zum Beispiel wenn die Erfahrung von Krankheit und Abhängigkeit die Betroffenen dazu veranlasst, die einzelnen Regelungen einer möglicherweise bei vollständiger Gesundheit verfassten Patientenverfügung zu überdenken. Und auch die Unsicherheiten im Umgang mit genetischen Risiken können das Ideal der selbstbestimmten Lebensgestaltung bedrohen.

Ein Ziel der Veranstaltung war es zu zeigen, dass es sich bei den Begriffen Autonomie und Abhängigkeit keineswegs um oppositionelle, sich gegenseitig ausschließende Kategorien handelt, sondern vielmehr um die beiden Pole eines Kontinuums. Dass Autonomie nur im Zusammenhang mit Abhängigkeit gedacht werden könne, machte Dietmar Mieth, der Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirates des IMEW, bereits in seiner Eröffnungsrede deutlich, indem er auf die auf die Paradoxie verwies, dass erst die Erfahrung von Abhängigkeit zu der Erkenntnis führe, dass es Unabhängigkeit überhaupt gebe. Auch Robert Antretter, der Vorsitzende des Kuratoriums des IMEW, plädierte für die Aufhebung der Dichotomie Selbstbestimmung vs. Fürsorge zugunsten eines Konzepts der unterstützten Selbstbestimmung.

Die Notwendigkeit eines solchen Konzeptes sowie dessen mögliche praktische Umsetzung veranschaulichte Michael Wunder (Hamburg), der am Beispiel der Demenzerkrankung das Spannungsverhältnis von Autonomie als moralischem Recht und Autonomie als faktischer Fähigkeit aufwies. Eindrucksvoll stellte er dar, wie Menschen mit Demenz, die aufgrund ihrer Erkrankung in ihrer Willensbildung und Willensbekundung fortschreitend beeinträchtigt seien, in ihrem Recht auf Selbstbestimmung anerkannt und in ihren Grundrechten geschützt werden könnten. So ließen in der Praxis gewonnene Kenntnisse der besonderen Äußerungsformen von Menschen mit Demenz sowie Erfahrungen in der Wahrnehmung ihrer noch möglichen Willensbildung eine Graduierung der Selbstbestimmungskompetenz erkennen, die von voller Einsichtsfähigkeit über die Einengung der Willensbildung auf den unmittelbaren Erlebnisnahraum bis hin zu affektgeleiteten Ja-/Nein-Entscheidungen im Bereich des intuitiv wahrgenommenen Erlebnisnahraumes reiche.

Die Ambivalenz des Autonomiebegriffs wird in der alltäglichen medizinischen Praxis besonders deutlich: Auf der einen Seite das vereindeutigende Konzept des autonomen Patienten, der mit seiner selbstbestimmten Entscheidung die ärztliche Behandlung legitimieren soll. Auf der anderen Seite eine am statistisch-biologischen Paradigma orientierte objektivierende medizinische Praxis, die von den in den Prozess der individuellen Entscheidungsfindung notwendigerweise einfließenden individuellen Lebensgeschichten der Patienten, von ihrem subjektiven Welt- und Selbstverständnis sowie von ihrer leiblichen Selbstwahrnehmung abstrahiert. Dieser reduktionistischen Praxis will Katrin Bentele (Frankfurt am Main) mit einem narrativen Ansatz in der Medizinethik begegnen, der den komplexen, zum Teil widersprüchlichen subjektiven Sichtweisen und Erfahrungen besonders verletzlicher Menschen, z.B. Patienten mit Morbus Parkinson, genügend Raum einräume und sie auf diese Weise vor einer Objektivierung schütze.

Die Kritik des statistisch-biologischen Paradigmas der modernen Biomedizin, das die subjektiven Lebenserfahrungen der Betroffenen ausklammere und eine scheinbar objektive Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit bzw. Normalität und Abweichung konstruiere, war auch Ausgangspunkt des Beitrages von Markus Dederich (Dortmund), der einen historischen Überblick über die Entwicklung der sich in den 1980er Jahren formierenden Behindertenbewegung gab, die sich mit der Forderung nach Autonomie sowohl gegen die Medikalisierung von Behinderung als auch gegen die Institutionalisierung von behinderten Menschen richtete. Abhängigkeit würde in der frühen Behindertenbewegung als ausschließlich sozial hergestellt und damit als politisches Problem begriffen. Neuere Strömungen innerhalb der Independent-Living-Bewegung betonten jedoch, dass die Forderung nach Autonomie nicht bedeute, die individuellen Bedürfnisse von beeinträchtigten Menschen zu negieren und Abhängigkeiten grundsätzlich zu bestreiten, sondern für Selbstbestimmung im Sinne einer Kontrolle und Entscheidungsmacht über das eigene Leben einzutreten und damit die Selbstakzeptanz und Selbstverwirklichung von beeinträchtigten Individuen zu ermöglichen.

Dass Selbstbestimmung nicht absolut sei, sondern dem Einfluss gesellschaftlicher Zwänge unterliege, sollte der Beitrag von Anne Waldschmidt (Köln) zeigen, die sich im Rahmen einer Machtanalyse im Sinne Foucaults kritisch mit dem Konzept der Autonomie als Selbstregierung auseinandersetzte. Am Beispiel der aktuellen Praxis der Pränataldiagnostik würden die Ambivalenzen dieses Konzepts deutlich: Einerseits liege die Entscheidung für oder gegen die Durchführung diagnostischer Verfahren bei den schwangeren Frauen selbst. Andererseits sei es den Frauen kaum möglich, sich den regulierenden Mechanismen neoliberaler Bevölkerungspolitik zu entziehen, die mittels statistischer Wahrscheinlichkeitsberechnungen und breiter Informationsangebote die Geburt eines behinderten Kindes als vermeidbares Risiko erscheinen ließen und damit der individuellen Verantwortung der Frau zuschrieben.

Die hier stellvertretend dargestellten Beiträge offenbarten die Ambivalenz des Autonomiebegriffs in seinen verschiedenen Facetten, sein Eingebundensein in historische und soziokulturelle Kontexte und damit seine Wandelbarkeit. Der Autonomiebegriff verschleiert in seiner scheinbaren Eindeutigkeit gesellschaftliche Widersprüche, die aus Interessenkollisionen entstehen: Wie lassen sich z.B. die individuellen Interessen von Patienten mit den an Kosten und Nutzen orientierten und im Namen des Gemeinwohls festgelegten Vorgaben von Sozialpolitik und Gesundheitswesen vereinbaren? Wird nicht das Recht auf Selbstbestimmung gerade durch aktuelle gesundheitspolitische Entwicklungen konterkariert, die verpflichtende Vorsorgemaßnahmen - z.B. eine gesetzliche Regelung zur Verbindlichkeit von Patientenverfügungen - vorsehen? Liegt einer solchen Regelung nicht ein von Kontinuität geprägtes Menschenbild zugrunde, das gegenwärtigen gesellschaftlichen Prozessen zuwiderläuft, die den Erfordernissen des Marktes entsprechend in zunehmendem Maße die Flexibilität der Individuen voraussetzen?

Wenn der freie Wille, der Prozess der individuellen Entscheidungsfindung also von komplexen, den Individuen häufig nicht unmittelbar offensichtlichen gesellschaftlichen Strukturen beeinflusst wird, Freiheit also lediglich als das Verhältnis von Selbstbestimmung und Fremdbestimmung gedacht werden kann, ist dann die Herstellung von individueller Verantwortung angemessen? Möglicherweise würde die Anerkennung einer "nur" graduellen Autonomie, und zwar nicht nur bei Menschen mit Demenz, sondern als integraler Bestandteil menschlicher Existenz im allgemeinen der Tatsache der Gesellschaftlichkeit des Menschen, seiner Verletzlichkeit aber auch seiner Fähigkeit, sich - neurodeterministischer Menschenbilder zum Trotz - zu Abhängigkeiten verhalten und solidarisch handeln zu können, gerechter.

Die regen und zum Teil kontroversen Diskussionen der Tagungsteilnehmer sowie das äußerst positive Echo, das die Tagung insgesamt unter den Teilnehmern fand, lassen auf eine weitergehende Auseinandersetzung mit dem Thema hoffen.

Monika Marz

© Copyright Text: IMEW
© Copyright Foto: Swantje Köbsell

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