Wer berät bei Pränataler Diagnostik? - Perspektive der Hebammen

Vortrag von Dr. Angelica Ensel
Tagung "Guter Hoffnung in der Risikoschwangerschaft? Ziele und Praxis der Pränataldiagnostik", 29. April 2005 in Berlin

Gemeinsame Tagung des Institutes Mensch, Ethik und Wissenschaft (IMEW) und der Evangelischen Akademie zu Berlin

"Pränatale Diagnostik ist kein Thema mehr." Diese Erfahrung vieler Hebammen wurde vor kurzem auf einer Fortbildung zur Beratung im Kontext von Pränataler Diagnostik (PND) geäußert. Für die allermeisten schwangeren Frauen ist PND heute eine absolute Selbstverständlichkeit. Unser Beratungsangebot wird kaum wahrgenommen und da Hebammen in der Regel nicht die erste Profession sind, die mit der Schwangeren in Kontakt ist, haben wir kaum die Chance, das Gespräch mit den Frauen vor PND zu führen.

Von den zahlreichen Konsequenzen der vorgeburtlichen Diagnostik sind Hebammen jedoch aufgrund ihrer Rolle als Vermittlerinnen und ihrer intensiven Beziehung zu den Frauen unmittelbar und besonders betroffen:

Hebammen

• begleiten die Frauen durch vielfältige Ängste und Verunsicherungen die durch PND entstehen;
• sind Assistentinnen der Ärzte bei der Durchführung von invasiver Diagnostik;
• begleiten Frauen beim späten Abbruch und sie sind Mitglieder in Ethikkommissionen, die über den Fetozid (die Tötung des Ungeborenen im Mutterleib) entscheiden;
• beraten und begleiten Frauen, die nach einem positiven Befund entscheiden müssen, ob sie ihr Kind austragen wollen oder die Schwangerschaft abbrechen lassen;
• betreuen Frauen im Wochenbett nach einem späten Abbruch und begleiten die Verarbeitung von traumatischen Erfahrungen;
• betreuen Frauen nach der Geburt von behinderten Kindern (mit oder ohne vorausgegangene PND).

Als Beraterinnen im Vorfeld sind wir nur sehr selten tätig. Wenn Hebamme und Schwangere sich begegnen, ist PND meist kein Thema mehr. Da nur die wenigsten Frauen in der Frühschwangerschaft eine Hebamme sehen, finden die meisten Begegnungen in der Mitte oder oft erst im letzten Drittel der Schwangerschaft statt: bei der Vorsorge ab der 16. oder 20. Woche, bei der Anmeldung zum Geburtsvorbereitungskurs oder beim Vorbesuch für die Wochenbettbetreuung. PND wird dann von den Frauen meist nicht mehr thematisiert. Auf Nachfragen erfahren wir oft von Entscheidungsnöten, Verunsicherungen und Ängsten, die die Schwangerschaft überschatteten. Es scheint aber, als würden diese Auseinandersetzungen und Belastungen verdrängt, sobald sich die Situation wieder beruhigt hat. PND ist vor allem dann ein Thema, wenn es nicht gut gelaufen ist: wenn Diagnosen unklar sind oder wenn die Frauen durch positive Befunde nach invasiver Diagnostik in schwere Konflikte geraten.

Dabei prägt die Diagnostik die Sozialisation der Schwangern entscheidend von Anfang an. Die frühen Screeningmethoden, die die Schwangeren heute meist schon beim 2. Vorsorgetermin mit Entscheidungen konfrontieren, lassen den Frauen kaum Zeit, einfach nur schwanger zu sein. "Du triffst die Frau in der 10. Woche und eigentlich ist schon alles an Verunsicherung gelaufen", sagt eine Kollegin. "Es ist heute fast nicht mehr möglich, einfach zu sagen, ich bin schwanger. Eigentlich hätte man doch neun Monate Zeit, aber wenn man es realistisch betrachtet, sind es heute vier oder sechs Wochen."

Auch wenn viele Frauen sehr informiert sind und ausdrücklich PND wünschen, erfahren wir immer wieder, dass Aufklärung und Information in der ärztlichen Praxis nicht ausreichend sind und dass die Tragweite der Entscheidungen den Frauen meist nicht bewusst ist: "Viele wissen nicht, dass sie definitiv selbst entscheiden können und dass man sich eventuell auch entziehen kann, um sich mit bestimmten Fragen nicht auseinandersetzen zu müssen", berichtet eine Kollegin.

Nur ein sehr früher Kontakt zwischen Hebamme und Schwangerer wäre - aus Hebammensicht - eine Chance, das Thema rechtzeitig und mit ausreichend Raum zum Gespräch zu besprechen. Wir erleben diese Beziehung mit Frauen, die in der ersten Schwangerschaft traumatische Erfahrungen mit PND oder einem späten Abbruch hatten. Sie entscheiden sich oft in der nächsten Schwangerschaft für die umfassende Hebammenvorsorge. Es ist jedoch ein sehr geringer Prozentsatz der Schwangeren (etwa 5 %), die dieses Modell der ausschließlichen Vorsorge durch die Hebamme und damit des Hebammenkontakts von Anfang an wählen.

In den meisten Kooperationsmodellen, in denen die Frau zur Vorsorge abwechselnd zu Arzt/Ärztin und Hebamme geht, ist der erste Hebammenkontakt meist erst in der 16. oder 20. Schwangerschaftswoche vorgesehen - zu einem Zeitpunkt also, wenn die zentralen Entscheidungen um PND längst getroffen sind. Das Gespräch darüber wird im Normalfall mit dem Arzt oder der Ärztin geführt.

Bei ihrer Vorsorge sind Hebammen dann mit den Konsequenzen der Untersuchungen konfrontiert: mit Verunsicherungen, die durch die Screenings entstanden sind, mit Auffälligkeiten beim Ultraschall, die Überweisungen zum Spezialisten zur Folge haben, oder mit schlechten Ergebnissen wie einer Erhöhung des statistischen Risikos, die Überlegungen zu invasiver Diagnostik nach sich ziehen. Monika Selow, vom Bund Deutscher Hebammen, berichtet, dass zwei Drittel aller Frauen während der Schwangerschaft alleine durch Ultraschalluntersuchungen verdächtige Momente mitgeteilt bekommt.

PND ist ein wichtiges Thema in unserer Schwangerenbegleitung - in dem Sinn, dass wir es mit den Frauen bearbeiten, nachbereiten oder aufarbeiten. Hebammen sehen sich dabei häufig mit bestimmten Rollenzuweisungen konfrontiert. Bei der gemeinsamen Betreuung werden sie von den Frauen vorrangig in ihrer psychosozialen und weniger in ihrer medizinischen Kompetenz angesprochen. Die Tatsache, dass Hebammen keinen Ultraschall haben, verstärkt diese Zuweisung, denn für viele Frauen ist eine Schwangerenvorsorge ohne Ultraschall unvollständig und enttäuschend.

Auch wenn diese Rollenverteilung in Bezug auf die Professionalität von Hebammen unbefriedigend ist, profitieren die Frauen davon sehr von der Betreuung durch beide Berufsgruppen, wenn ein gemeinsames Konzept zugrunde liegt und wesentliche Aspekte übereinstimmen. Kompliziert wird es, wenn Hebamme und Arzt/Ärztin nicht gut zusammenarbeiten. Dann können die Frauen in schwere Compliancekonflikte geraten, wenn sie mit unterschiedlichen Konzepten und Ratschlägen konfrontiert werden. Hebammen machen hier oft die Erfahrung, dass sie sich viel Zeit genommen haben, um Ängste aufzuarbeiten und Kompetenzen zu stärken, um später zu hören, dass die Frau berichtet, sie habe sich nun doch für den ärztlichen Rat entschieden - der eigentlich nicht ihrem Willen und ihrer Intuition entsprach. Als langjährige Begleiter und Ansprechpartner der Frauen sind Ärzte hier die vorrangigen und ersten Übergangsbegleiter und selbstverständlich zählt ihr Wort und Rat dann mehr als das der Hebamme.

Diese Compliancekonflikte spiegeln die zentrale Problematik unserer Schwangerenvorsorge, in der zwei unterschiedlich ausgebildete Berufsgruppen mit verschiedenen Konzepten um die gesunde Schwangere konkurrieren. In einer Kultur, in der das Konzept der Schwangerschaft als Risiko im Mittelpunkt steht, wo 70-80 % der Frauen der Kategorie "Risikoschwangere" zugeordnet werden, ist die "gesunde Schwangere" allerdings auch nicht der Normalfall. Der deutsche Mutterpass - der ausführlichste der Welt - enthält 52 Risikofaktoren und hunderte von Einzeluntersuchungen, von denen viele nicht evidenzbasiert sind.

Ängste allerdings gehören nicht zu den Parametern, die regelmäßig abgefragt werden. Zentrales Element der Vorsorge ist Technologie - von Anfang an in Form des Ultraschalls. Diese frühe Prägung als ein entscheidendes Element bei der Sozialisation der Schwangeren führt dazu, dass Technologie zum zentralen Mittel der Kontrolle und der Kommunikation in der Beziehung zwischen Arzt und Frau wird.

PND ist in diesem Kontakt meist das einzige Angebot der Angstbewältigung - nicht nur in Bezug auf die schon immer mit einer Schwangerschaft verbundene Angst, ein krankes Kind zu bekommen, sondern auch als Kanal für viele grundlegende mit der Schwangerschaft verbundene Ängste, für die es keinen Gesprächsraum gibt.

Indem Frauen dieses Angebot der Kontrolle annehmen, greifen sie zurück auf ein verbreitetes und bewährtes Modell. Auch sonst in ihrem Leben machen Frauen die Erfahrung, dass sie alles regeln und managen müssen, wenn sie Kind, Beruf, Haushalt und Partnerschaft vereinbaren wollen - und das in einer Gesellschaft, in der das Leben mit Kindern mit großen Schwierigkeiten verbunden ist. So ist es nicht verwunderlich, dass seit 1970 30 % der Frauen eines jeden Jahrgangs kinderlos sind.

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sind heute für viele Frauen zu einem großen Teil Planung, Organisation und Selbstmanagement - und Privatsache. Selbstbestimmung heißt in diesem Rahmen, dass die Frau selbstständig über die ihr angebotene Technologie/ Kontrolle verfügen kann, um ihre Ängste in den Griff zu bekommen, und ihre Schwangerschaft zu managen.

Wir können die Inanspruchnahme und Rezeption von PND nicht losgelöst von der gesamten Situation in unserer Geburtskultur sehen. Unser System der Schwangerenvorsorge verstärkt immens die grundlegenden Ängste und Unsicherheiten von schwangeren Frauen. Dies wiederum unterstützt die Bewältigungsstrategien der Angst in Form von Kontrollen. Wir erleben immer mehr, dass Frauen kaum Vertrauen in ihren Körper haben und dass sie den Bezug zu sich selbst und zu ihren Intuitionen verlieren. Wir erleben, wie die Prägungen durch eine technologiebestimmte Schwangerenvorsorge sich nicht nur auf das Erleben der Schwangerschaft und die Beziehung zum Ungeborenen auswirken, sondern den gesamten Prozess der Mutterschaft beeinflussen.

Dabei stellen wir fest, dass sich das Verhältnis von Information und Erfahrung immer mehr umkehrt:

• noch nie standen Frauen so viele Informationen über Schwangerschaft und Geburt zur Verfügung, noch nie waren diese - früher eher tabuisierten und geschützten - Bereiche so öffentlich;
• und noch nie waren Frauen so unsicher, über das, was diese Prozesse wirklich brauchen;
• noch nie stand ihnen so wenig Erfahrungswissen über das Wesen von Schwangerschaft und Geburt zur Verfügung;
• immer weniger glauben Frauen daran, dass ihr Körper von sich aus in der Lage ist, ein gesundes Kind auszutragen, es auf natürlichem Weg zu gebären und zu stillen;
• immer weniger sind Frauen in der Lage, für sich selbst zu sorgen und die Bedürfnisse ihrer Babys zu erspüren.

Vor 25 Jahren waren es die Frauen, die sich selbstbewusst die Vorgänge um Schwangerschaft, Geburt und Elternwerden wieder aneigneten. Sie wehrten sich mutig und erfolgreich gegen eine technisierte Geburt. Heute erleben wir - im Zuge der Sozialisation der Schwangeren durch PND - eine zweite Phase der Technisierung der normalen Geburt mit gravierenden Folgen für Mütter und Kinder:

• In unseren familienfreundlichen Kreißsälen wird die Spontangeburt immer seltener. Weniger als 10 % aller Geburten findet ohne Interventionen statt, fast jede dritte Frau entbindet durch Kaiserschnitt. Es gibt Kliniken mit einer 50 %igen Sectioquote oder solche, die nur Sectiones durchführen. Das Angebot des Wunschkaiserschnitts wird dabei ebenso wie PND von ärztlicher Seite als Selbstbestimmung postuliert.
• Im Wochenbett beobachten wir die Zunahme von postnatalen Depressionen.
• Auch im Umgang mit dem Baby nehmen Unsicherheit und Beziehungsstörungen zu. Wir erleben zunehmend Babys, die untröstlich weinen, und Eltern, die ihre Kinder nicht mehr trösten können.

Wir erfahren, dass schwangere Frauen in unserer Vorsorgekultur mangel- und überversorgt werden. Sie bekommen gleichzeitig zu viel und zu wenig! Frauen, die wenig Unterstützung und Orientierung in der Schwangerenvorsorge bekommen, haben große Schwierigkeiten, für sich selbst und für ihre Kinder gut zu sorgen.

Aus Hebammensicht geht es daher nicht darum, dass Beratungsangebot um PND zu erweitern, sondern darum, eine andere Form der Schwangerenvor- und Fürsorge zu etablieren. Wenn Hebamme und Frau sich in der Frühschwangerschaft begegnen, besteht die große Chance, die Weichen anders zu stellen und dem Thema PND genug Zeit und Raum zu geben. Im Mittelpunkt der Hebammenvorsorge steht das Anliegen, Frauen in ihrem Selbstvertrauen und in ihren Kompetenzen zu stärken und die Beziehung zwischen Mutter und Kind zu fördern. Die Basis hierfür ist eine ganzheitliche medizinische und psychosoziale Begleitung, in deren Mittelpunkt der Dialog mit der Frau auf Augenhöhe steht. Hier wächst eine vertrauensvolle Beziehung, in der über Ängste, Belastungen oder auch traumatische Erfahrungen aus vorausgegangenen Schwangerschaften gesprochen werden kann. So dient dieses Gespräch der Vorsorge im Sinne von Fürsorge und Selbstsorge. Hier entsteht die Grundlage für das Gespräch über vorgeburtliche Diagnostik. Ängste und Sorgen der Frauen können auf dem Hintergrund ihrer Persönlichkeit und dem biografischen Rahmen dieser Schwangerschaft besprochen werden. Da die Hebamme keinen Ultraschall durchführt und keine pränataldiagnostischen IgeL-Leistungen abrechnet, ist dieses Gespräch viel weniger durch Probleme der Rechtsprechung und nicht durch finanzielle Aspekte belastet.

Schwangerenvorsorge durch die Hebamme ist ökonomisch attraktiv und hat sehr gute Evidenzen. Frauen, die sich in der Schwangerenvorsorge ausschließlich in Hebammenbetreuung befinden und nur bei Komplikationen ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, profitieren wesentlich davon. Sie haben weniger Risikoschwangerschaften, weniger Interventionen unter der Geburt, eine niedrigere Seciorate und sehr gute Ergebnisse in Bezug auf die Mutter- und Kindgesundheit. Umgekehrt steigen die Interventionsraten unter der Geburt und die Sectioquote, wenn Hebammen eine randständige Funktion im Gesundheitswesen haben. Studienergebnisse der WHO belegen: Die Hebamme ist die beste und kompetenteste Begleitung der gesunden Schwangeren. Sie ist auch die preisgünstigste und sie hat eine bedeutende salutogenetische Funktion.

Die Stärken der Schwangerenvorsorge durch Hebammen sind lange bekannt und belegt - sie hier in Deutschland zu etablieren, ist kein leichter Weg und kann nur gelingen, wenn die beteiligten Professionen in Respekt und Wertschätzung zusammenarbeiten. Wir sollten dabei die gemeinsamen Anliegen - wie eine salutogenetische Perspektive auf Mütter- und Kindergesundheit - in den Mittelpunkt stellen, indem wir fragen: "Was braucht es, dass es gelingt?"

Aus Hebammensicht brauchen wir eine neue Kultur der Schwangerenvorsorge im Sinne von Fürsorge - eine Kultur, die einen anderen Umgang mit dem Begriff Verantwortung favorisiert. Im Kontext von PND wird Verantwortung reduziert und instrumentalisiert. Alle Beteiligten müssen ein Maß an Verantwortung tragen, das an die Grenzen der Belastbarkeit geht. Im ethisch-moralischen Sinn hat Verantwortung einen anderen Horizont. "Verantwortung meint Antwort auf Vertrauen", sagt die Medizinethikerin Barbara Maier. Diese Definition stellt die Beziehung und den Dialog in den Mittelpunkt. Das heißt: Wer Verantwortung übernimmt, antwortet, indem er sich bezieht. Verantwortung übernehmen heißt in den Dialog eintreten, heißt Zeit und Raum geben. Wenn wir in Beziehung mit den Frauen und Eltern arbeiten und dabei Respekt und Wertschätzung im Mittelpunkt stehen, wenn Entscheidungen in Beziehung getroffen werden, erfahren wir: Eltern können eine Menge Verantwortung tragen. In diesem Sinn kann ihnen Verantwortung zugemutet werden. Wir erleben immer wieder dass Eltern dann auch Mut entwickeln. Schwanger sein heißt in Beziehung sein, Mutter und Kind sind in Symbiose verbunden. PND trennt sie, indem sie das Kind losgelöst von der Mutter betrachtet. Als Professionen, die die Schwangerschaft begleiten, besteht unsere Aufgabe in besonderer Weise darin, die Beziehung zwischen Mutter und Kind zu stärken. Indem wir fürsorgend tätig sind, stärken wir die Kompetenzen der Frau, für ihr Kind zu sorgen und Verantwortung zu übernehmen.

Schwanger gehen als eine Antwort voller Vertrauen ist für mich das Wesen der Schwangerschaft. Unsere Verantwortung ist es, uns darauf zu beziehen. Im Sinne der Zukunft von Müttern, Kindern und Familien sollte dies das gemeinsame Anliegen aller Professionen sein.

© Copyright: Angelica Ensel
Wir danken für die freundliche Genehmigung zur Veröffentlichung

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